domingo, 13 de diciembre de 2009

ECOGRAFIAS





CASO#1 ECOGRAFIA OBSTÉTRICA
FUM: desconocido
Tipo de sangre: O+

EMBARAZO SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE

· Estática Fetal:
o Presentación: cefálica
o Dorso: izquierdo

o F.C.F: 138 x´
o Movimientos fetales: activos
· Diámetro Bi – parietal: 4,66 cm
· Circunferencia cefálica: 17.36cm
· Atrio Ventricular Derecho: 0,46
· Atrio Ventricular Izquierdo: 0,49
· Cráneo cerebelo: 3,37
· C. Magna: 0,86
· Septum pelúcido: normal
· CA: 23,6
· Fémur: 5,38 cm
· Húmero: 31 cm
· CA: 23,6 cm
· Corazón: punta del corazón izquierda, 1.264, 4 cavidades presentes, válvula mitral más hacia arriba que la tricúspide, salida de aorta.
· Estómago: lado izquierdo
· Vejiga: presente
· FCF: 138 x´
· Sexo: femenino

Localización Placentaria: Anterior
· Homogeneidad grado 1

Liquido amniótico:
· ILA: 14.87 HIDRAMNIOS
· EG: 28 semanas y 3 días

ECOGRAFIA 4D
Hueso nasal: presente
Cráneo cerebelo: 3,39
Atrio ventricular: 0,51
Corazón: punta del corazón izquierda, 1.264, 4 cavidades presentes, válvula mitral más hacia arriba que la tricúspide, salida de aorta.

Estómago: normal
Vejiga: normal
En la semana 11 y 12 se realiza examen de nuca
Cerebelo: 2,08
CC: 17.36
CA: 14,92
LF: 3,37
Corazón: auriculas y ventrículos presentes y normales
Cordón umbilical: normal, buena inserción
Sexo: femenino
Peso: 345 g
Placenta: inserción posterior
ILA: 11,57
FPP: 18 de Noviembre del 2009-08-04
Maxilar superior : normal
L. húmero: 31


CASO# 2
Paciente de 37 años de edad, recibió radiaciñon el 19 de julio del 2009, edad gestacional de 8 – 9 semanas, no se pueden detectar anomalías producidas sino hasta la semana 13 o 14 de gestación, de igual manera se realiza ecografía vaginal.
Diámetros:
Columna- rabadilla: 2,59
F.P.P: 1 de marzo del 2010
Vesícula vitelina: normal (es normal su presencia hasta la semana 12 o 13 en la que debe desaparecer)
Se revisa placenta y se encuentra pequeño desplegamiento de 1,65 x 0,61 cm
Riesgo de Amenaza de Aborto
Ovario Derecho: 2,97 x 2,53
Ovario Izquierdo: 3,43 x 1,51
Se cita a la paciente para una próxima cita cuando cumpla las 11,5 semanas para un examen de rastreo.
CASO#3
Paciente con inserción baja de placenta, se observa:
· Cerebro: normal
· Cerebelo: 1,69
· Cisterna magna: 0,43
· Pliegue bucal: 0,23
· EG: 17,2 (3-9)
· Corazón, estómago, vejiga: presentes y posición normal
· ILA: 8,90
· Posición: transversal izquierda
Se pide control dentro de 6 semanas para saber si la inserción de placenta ha ascendido.

CASO # 4 ECO OBSTÉTRICO 3D
MUJER EMBARAZADA OBESA + - 31.2 SEMANAS DE GESTACIÓN:
EDAD GESTACIONAL: 31.2 SEMANAS
FECHA PROBABLE DE PARTO: 24 – 08- 09
ESTÁTICA FETAL:
· CEFÁLICO
· DERECHO

DIÁMETRO BI PARIETAL: 7.7cm
DIÁMETRO DEL FÉMUR: 6.2cm

SEXO: MASCULINO

LIQUIDO AMNIÓTICO:
INDICE DE LÍQUIDO AMNIÓTICO: 13.20

PLACENTA:
· LOCALIZACIÓN: ANTERIOR
· GRADO 3 CON CALCIFICACIONES

OBSERVACIONES: Paciente obesa con incremento de IP de arterias uterinas y presencia de NORTCH PROTODIASTÓLICO. Sugiere probable riesgo obstétrico en un 61%, control estricto.
Se recomienda realizar eco transvaginal por pérdida de líquido amniótico.
ID: Embarazo de 31.2 semanas de gestación + riesgo de parto, rasgos normales, atrio ventricular, cisterna magna.

CONCEPTOS BÁSICOS
Ecografía Obstétrica
• Basada en ultrasonidos.
• Permite estudio fetal y de anexos ovulares en tiempo real.
• Vía de realización
– Transvaginal
– Transabdominal
• Indicaciones
– Primer trimestre (6-12 semanas)
• Localización gestación
• Nº de sacos y embriones
• Vitalidad embrión
• Estudio de útero y anexos
– Segundo trimestre (18-20 semanas)
• Detección anomalías fetales
– Tercer trimestre (32-36 semanas)
• Crecimiento fetal
• Cuantificación líquido amniótico
• Localización placenta
• Contraindicaciones
– No existen. Es inocua para madre y feto
• Complicaciones
– No existen
• Técnicas adyuvantes
– Doppler
• Estudio circulación fetal y placentaria



• Guía para procedimientos invasivos
La ecografía es una técnica que utiliza ondas de ultrasonido que se reflejan en los diferentes tejidos del cuerpo humano, y al volver al transductor, se transforman en señales que permiten ver imágenes de estos tejidos en una pantalla.
Como es sencilla, inocua y barata es la técnica que más se utiliza dentro de las pruebas prenatales para el seguimiento del embarazo. Para realizarla, se desliza un dispositivo llamado transductor sobre el abdomen de la embarazada o lo introduce por la vagina, según lo avanzada que se encuentre la gestación.Se realizan varias ecografias durante la gestación, deben ser un mínimo de tres, pero en muchos casos suelen ser más.
Entre la 8-14 semana: se realiza transvaginal. La principal utilidad es calcular la edad gestacional midiendo la longitud cráneo-raquídea (CRL). También descarta embarazo ectópico, embarazo múltiple y malformaciones (valora entre otras cosas el pliegue nucal, osificación hueso nasal, doppler del ductus arterioso) Ya se puede sentir el latido del corazón del bebé (apartir de 7ª semana).
Entre las 18-20 semanas : por medio trans-abdominal. Sobre todo para la valoración de posibles malformaciones, y seguimiento de la edad gestacional por medio de la medición del diámetro biparietal (DBP), longitud del fémur y diámetro abdominal.
Entre las 34-36 semanas: trans-abdominal, descarta un posible retraso de crecimiento intraútero
La realización de esta prueba durante el segundo y el tercer trimestre es lo más eficaz para estimar la edad gestacional. Esto se consigue midiendo el diámetro entre los huesos parietales del cráneo y la longitud del fémur. Tenemos que tener en cuenta que a medida que el embarazo progresa, se hace más difícil calcularlo con la ecografía, pudiendo ser en el último trimestre con una variación de +/- 21 días.

La ecografía en 3 dimensiones o la 4D (3 dimensiones en movimento) es la mejora en la calidad de la imagen proyectándola en más dimensiones, da una imagen más real del feto pero no es más sensible a la hora de descartar ciertas anomalías que la bidimensional.
Las ecografías 3D y 4D pueden realizarse en cualquier momento del embarazo aunque las mejores imágenes se obtienen entre las semanas 24 y 30 pues las condiciones son las más adecuadas. La proporción de líquido amniótico y el tamaño intermedio del bebé permiten visualizarlo mejor.
Dependiendo de la etapa de gestación, la ecografía se puede realizar por vía transvaginal o por vía abdominal. De cualquier modo, no es recomendable realizarla antes de las semana 12 de gestación pues el aspecto del feto distará mucho de su aspecto definitivo.
A partir de la semana 12 y hasta aproximadamente la 20 se puede ver al feto en su totalidad viendo tronco y extremidades al mismo tiempo, pero no se podrán ver tan en detalle las facciones de la carita.
En cambio, al realizarla hacia fines del segundo trimestre o principios del tercero (alrededor del 6to o 7mo mes) no lo veremos completo, sino en partes pero obtendremos imágenes más reales del bebé pues sus rasgos estarán ya más definidos y podremos verlo, por ejemplo, haciendo muecas, chupándose el dedo o sacando la lengua.
A medida que avanza el tercer trimestre el bebé ya tiene un aspecto muy similar al que tendrá cuando nazca, pero después de la semana 32 su tamaño, la posición y una menor proporción de líquido amniótico puede dificultar que podamos ver al bebé de forma nítida o que no podamos verle bien la carita.
Dentro de las ecografías se puede añadir la técnica doppler, que se utiliza para medir y evaluar el flujo de sangre que circula a través del sistema circulatorio y del corazón del bebé y sobre todo de las arterias umbilicales que son las que proporcionan oxígeno al feto. Está indicado en embarazo de alto riesgo. Mide el grado sufrimiento fetal.
El ultrasonido Doppler es una técnica no invasora usada comúnmente para la evaluación hemodinámica y fetal. El embarazo incrementa de forma considerable la circulación uterina, misma que favorece el adecuado crecimiento fetal. Los cambios vasculares que ocurren en la circulación uterina, provocados por el embarazo, se deben a la pérdida de los componentes elásticos y musculares de las arterias espirales, merced a la invasión trofoblástica y su reemplazo por tejido fibrinoide. La forma de la onda de velocidad de flujo de la arteria uterina es única; se distingue por una velocidad alta al final de la diástole y flujo continuo durante la misma. En el transcurso del embarazo, y hasta su término, el flujo aumenta constantemente. La falla en la invasión de las arterias espirales por el trofoblasto resulta en una mayor resistencia vascular uterina, con disminución de la perfusión a través de la placenta, lo que puede llevar a restricción del crecimiento intrauterino y finalmente ocasionar preeclampsia. El Doppler de la arteria uterina sirve como una forma de rastreo para identificar el riesgo de sufrir algunas enfermedades o para predecir con alto grado de certeza el desarrollo de un embarazo sin estas complicaciones. De ninguna manera evalúa la salud fetal ni determina la implantación de conductas obstétricas.

TERRITORIOS ESPECÍFICOS :
1. Circulación uterina
El estudio Doppler de circulación uterina se puede realizar vía transabdominal o transvaginal. Idealmente, el equipo debería consistir en un sistema de Doppler pulsado color.
Técnica: el transductor debe ser ubicado en forma para-sagital, a nivel de la unión cervico-ítsmica, 2-3 cm medial a la espina ilíaca ántero superior. En esta posición se busca la ubicación de ambas arterias uterinas a nivel de su nacimiento desde la división anterior de las respectivas arterias ilíacas internas. Para ello se ubica a la paciente en decúbito dorsal y se dispone el transductor de ultrasonido Doppler color en la pared uterina lateral baja, buscando medialmente la zona correspondiente.Características de onda de velocidad de flujo: a partir del segundo trimestre ocurre un progresivo descenso de los índices Doppler de territorio uterino. Se transforma progresivamente en un circuito de baja resistencia, desapareciendo la escotadura diastólica temprana ("notch") y disminuyendo progresivamente, además, la diferencia entre zonas ipsi o contra lateral a inserción placentaria. De esta manera se forma una onda característica a partir de las 26 semanas de gestación.
Significado de onda de velocidad de flujo anormal: a partir de las 26 semanas parece apropiada la decisión de un solo valor de corte, > de p 95 ó 2 DS y, eventualmente, la medición de una sola arteria uterina. Este límite de normalidad sería de: > 2,6 para S/D y/o la presencia de escotadura .Aún no existe evidencia concluyente que correlacione aumentos en impedancia de territorio uterino durante el primer trimestre y un mal resultado perinatal.
Se han publicado hallazgos significativos para la correlación entre índices uterinos alterados obtenidos en segundo trimestre y la aparición de preeclampsia o retardo de crecimiento intrauterino (haciendo consideración a variaciones metodológicas, conceptuales y de población en estudio). Para estudios realizados entre las 16 y 26 semanas se han encontrado valores de sensibilidad de 25 a 76%, especificidad de 69 a 97%, valores predictivos positivos de 42 a 78% y negativos de aproximadamente 87%, para aparición posterior de las patologías descritas. El valor diagnóstico es máximo cuando el examen se realiza a las 26 semanas.
El screening Doppler uterino para población de bajo riesgo sigue siendo controversial. La mayoría de los estudios, sin embargo, demuestran que los embarazos destinados a resultado perinatal adverso presentaron índices uterinos elevados durante el segundo trimestre.
2. Circulación umbilical
La circulación umbilical es un circuito de baja resistencia, y eso se refleja en la forma de la onda de velocidad de flujo.
Técnica: en orden a minimizar errores se deben visualizar correctamente al menos 5 ondas de velocidad de flujo pulsátil. Medir aquella con el máximo peak sistólico y mínimo diastólico obtenidos. El ángulo de insonación debe ser el mínimo, en orden a evitar la subestimación de valores (a pesar del uso de índices ángulo-independientes).
Características de onda de velocidad de flujo: existe una progresiva disminución de los índices umbilicales a lo largo del embarazo. Este fenómeno es en gran parte explicado por el desarrollo de arterias de pequeño calibre y arteriolas a nivel de las vellosidades terciarias, disminuyendo, por tanto, la resistencia global del lecho vascular.Factores que afectan la variabilidad de esta onda son:
- Edad gestacional: en las primeras 20 semanas existe gran variación de los índices, incluyendo ausencia o flujo reverso diastólico. Su valor, entonces, es muy limitado durante este período.- Frecuencia cardíaca fetal: dentro de rangos normales de frecuencia, la variación experimentada no es mayor que el error sistemático de medición.- Movimientos respiratorios fetales: cambios bruscos de presión intratorácica producen gran irregularidad en el patrón de flujo umbilical. Durante la "inspiración" se produce aumento del flujo pulmonar, con disminución consiguiente del flujo umbilical.- Sitio de obtención de la señal: evaluación Doppler en zona próxima a inserción placentaria muestra índices menores. No se ha demostrado que esta variación sea significativa.
Significado de onda de velocidad de flujo anormal: el sustrato histológico placentario para el aumento de los índices de circulación umbilical, es una disminución en el número de vasos de pequeño calibre en vellosidades terciarias. Cambios obliterativos en dichos vasos también han sido descritos. Mecanismos vasoactivos locales han sido implicados en la génesis de estos fenómenos. En consecuencia, índices elevados umbilicales no indican directamente condición fetal, sino lesión vascular placentaria.Existe actualmente fuerte evidencia que correlaciona índices umbilicales elevados con situación de hipoxia-acidosis in utero, así como también con resultado perinatal adverso, en términos de mayor incidencia de RCIU y elevada morbimortalidad perinatal.Valores de anormalidad, según la experiencia publicada, han sido IP > de 2 DS en relación al promedio, o relación S/D > percentil 95 para la edad gestacional, o > 3,0 en valores absolutos.Siendo un circuito de baja resistencia, la anormalidad extrema es la ausencia o flujo reverso durante el diástole.
3. Circulación cerebral
La circulación intracerebral puede ser detectada mediante Doppler color tan precozmente como 8 semanas de gestación (Kurjak A, 1993). Existe una diferencia significativa entre circulación cerebral y la de otros territorios en etapas tempranas del embarazo. La impedancia disminuye progresivamente durante el transcurso del embarazo. Este fenómeno ocurre precozmente a nivel cerebral (flujo diastólico positivo desde las 11 semanas), en relación a territorio aórtico o umbilical (flujo diastólico positivo desde las 15 semanas). Este interesante mecanismo de autorregulación cerebral que asegura aporte de oxígeno y glucosa al cerebro embrionario en sus primeros estadios de desarrollo es, de hecho, el mecanismo más importante de ajuste posterior ante situaciones críticas de disminución de perfusión intracraneana.
Técnica: la ubicación del transductor debe ser en un plano standard de diámetro biparietal, incluyendo el tálamo y el cavum del septum pelucidum. La arteria cerebral media (ACM) puede ser vista pulsando a nivel de la ínsula. En esta posición se mueve el transductor hacia la base del cráneo, logrando una visión de pedúnculos cerebrales. Obteniendo una imagen Doppler color adecuada del polígono de Willis, se investiga la ACM a aproximadamente un centímetro desde su nacimiento , como la principal rama en dirección ántero-lateral hacia el borde lateral de la órbita. Se debe ejercer la mínima presión con el transductor sobre la calota fetal, en orden a no producir un aumento transitorio de presión intracraneana y errores de medición (Vyas 1989).
Características de onda de velocidad de flujo: es una onda de tipo mediana a alta resistencia. La evolución de sus índices de evaluación sigue un curso parabólico durante el embarazo. Vasodilatación fisiológica entre las 15 a 20 semanas, y hacia el término, refleja el alto grado de actividad metabólica cerebral en estos períodos. Rangos de normalidad para IP de arteria cerebral media, han sido establecidos en un estudio combinado longitudinal y transversal, realizado por G.Mari (Am J Obstet Gynecol 1992;166:1262-70).
Significado de onda anormal: probablemente la alteración más significativa, a este nivel, es un aumento importante en el flujo sanguíneo cerebral. Este fenómeno, llamado "brain sparing", se genera como mecanismo compensatorio ante situación de hipoxia fetal. Es así que valores de IP < x =" 2.6" gestacional =" LCC" cc=" 1,62">


1 comentario:

  1. Muy interesante este articulo sobre la ecografia 4d en madrid?, tiene informacion con la que no contaba y no tenia datos, gracias!!!

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